宜蘭商店城會員申請表

用戶基本資料 公司資料 統一編號:
中文名稱:
英文名稱:
行  業  別:
負責人資料 姓        名: 職        稱:
身分證字號:
聯絡地址 中        文:
英        文:
聯絡E-mail
技術聯絡人 中文姓名: 英文姓名:
部        門: 職        稱:
電        話: 傳        真:
行動電話: E-mail:

申請服務項目 服務項目 價格 備註
1.平台服務 5000 請填附表一
2.網域名稱代辨+轉址服務(選購)   請填附表二
2.1 .com.tw 網域名稱代辨+轉址服務
 1250
2.2 .tw 網域名稱代辨+轉址服務
 1500
3.虛擬郵件(選購)   請填附表三
3.1 50MB  電子信箱
 420
3.2 100MB電子信箱
 800
4.網錢GO金流服務(選購)，含保證金10000元 16000 請填附表四
5.商店代建(選購)    
5.1 1~20 項產品上架
 1500
5.2 21~50 項產品上架
 2500
5.3 51~100 項產品上架
 4500
5.4 101~300 項產品上架
 6000
5.5 專屬商店設計外觀
 10000
申請服務費用總計  

帳務資料
統一編號 繳費方式 匯款/ ATM 說明
發票抬頭 同用戶名稱 其他
發票地址 同用戶聯絡地址 其他
帳務連絡人 電        話 傳真

附表一: 宜蘭商店城網站建置申請表>
商店資料    (請詳細填寫，將為您打造一個專屬的網站)
商店英文名稱(將作為您的商店帳號)(3~16個英文字):
商店中文名稱:
商店地址:
商店聯絡方式:電話  傳真
商店聯絡電子郵件:
商店簡介(100字以內)(將放置於您的網站首頁):
商店關鍵字：

請輸入商店相關字詞，方便消費者查詢時對應。例如:土風舞社，就輸入:舞蹈,早操,..
選擇商店所在分類 （選擇分類） （如果您對分類有意見請來信告知）
申請人(網站維護人員，亦即版主)資料
版主帳號(密碼預設同帳號):
請依喜好順序寫下申請的帳號，我們將代為申請，請儘量特別，避免重複。
1. 2. 3.
身份證字號:
姓名:
性別: 男 女
出生年月日:民國 年 月 日
職業: 政府機關 金融服務業 自由業 學生 資訊業界 電子電機業 機械汽車業 農業 紡織業 文化傳播業 教育事業 其它
居住地(宜蘭):
申請人聯絡方式:電話 傳真
申請人電子郵件:
學歷: 碩士(含以上) 大學 專科 高中 國中 國小(含以下)
附件資料:
1.營利事業登記證影本或主管機關核准設立登記證明乙份(加蓋公司大、小章)
2.負責人身份證正反面影本乙份
3.照片 張，DM 份(請附上您3樣精緻產品的圖片(含文字介紹)，及店面近照 (文字及圖片請使用電子檔格式，圖檔大小最少需高過600dpi) 我們將為您把產品型錄放上網站展示。

附表二:域名稱代辨及轉址服務申請表
請填入欲申的公司網域名稱(請先詳閱網域名稱申請同意書)
1. 2. 3.
將依照優先順序填入的網域名稱申請，如欲申請的網域名稱已被申請，將此順位依遞補。
申請網域名稱字元規定請見網域名稱代辨服務條款)
如果您申請的網域名稱為.com.tw     您的信箱就是-> .com.tw
如果您申請的網域名稱為.tw    您的信箱就是-> .tw

附表三:虛擬郵件申請表
請填入所欲申請的信箱名稱:
如果您申請的網域名稱為.com.tw     您的信箱就是-> @abc.com.tw
如果您申請的網域名稱為.tw    您的信箱就是-> @abc.tw

附表四: 網錢GO金流服務申請表
匯款帳號 銀行別
戶名
帳號
備註:請附上存褶封面影本【若戶名與用戶不同時，請另向業務人員索取切結書】